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- 驗方醫(yī)案
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王某，男，82歲，2022-10-02初診
主訴：反復咳嗽20余年，活動后氣促2年
現(xiàn)病史：患者自20余年起出現(xiàn)反復咳嗽，近2年伴有活動后氣促，痰白，量中，質(zhì)稀易咳，胸脅膨滿，舌淡紅，苔膩，脈弦滑。輔助檢查：胸部CT提示兩肺氣腫、肺大泡，兩肺散在慢性感染灶。心超提示二尖瓣輕度反流。
擬診：西醫(yī)——慢性阻塞性肺病；中醫(yī)：喘病——痰濁內(nèi)蘊
辨證立法：肺居上焦，為嬌臟，最易受外邪、煙毒侵襲或熏蒸氣道，耗傷肺氣，病久肺虛，肺失宣降，肺氣上逆而咳嗽喘息；子盜母氣，以致肺脾虧虛，三焦不通，無力運化水谷精微，水濕聚而成痰飲，痰多質(zhì)??；停于胸脅，以致胸脅膨滿，脅高氣粗。治以溫肺化飲、降氣平喘。方擬小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。
處方：蜜麻黃6g、桂枝10g、生白芍15g、甘草6g、姜半夏9g、細辛3g、干姜6g、五味子6g、大棗30g、葶藶子15g、炒紫蘇子15g、桔梗10g、木蝴蝶10g。7劑，水煎，日一劑早晚分服。
二診：咳嗽咳痰喘息較前好轉(zhuǎn)，活動耐力稍有增加，處方如下：蜜麻黃6g、桂枝10g、生白芍15g、甘草6g、姜半夏9g、細辛3g、干姜6g、五味子6g、大棗30g、葶藶子15g、炒紫蘇子15g、桔梗10g、木蝴蝶10g、麩枳殼10g、丹參30g。7劑，水煎，日一劑早晚分服。
三診，訴胸部滿悶不適，活動后喘息氣促，伴有便秘，處方如下：蜜麻黃6g、桂枝10g、生白芍15g、甘草6g、姜半夏9g、細辛3g、干姜6g、五味子6g、大棗30g、葶藶子15g、炒紫蘇子15g、桔梗10g、木蝴蝶10g、麩枳殼10g、丹參30g、防己15g、花椒目10g、黃芪30g。7劑，水煎，日一劑早晚分服。
【按語】“痰飲”既為本病的病理產(chǎn)物，又為本病病機之所在。冰凍三尺非一日之寒，“痰飲”并非一日速生，而是肺失肅降，痰濕內(nèi)阻，水道不通，脾運失司，腎失氣化，致體內(nèi)水液代謝功能失調(diào)，水濕內(nèi)停日積月累形成的產(chǎn)物。肺心同居胸中，位于上焦，肺氣貫于心脈而行血氣，“肺虛為微寒所傷，氣還于肺間則肺脹……而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故而咳逆，短乏氣也?！焙案潜静》磸桶l(fā)作的重要誘因。本病纏綿難愈，日久痰飲可與瘀血相互搏結(jié)于胸，氣機阻塞，加之為外邪所乘，共同凌于心肺，則可出現(xiàn)胸脅膨滿，喘息連連，口唇紫紺，下肢水腫?！安√碉嬚?，當以溫藥和之”，基于以上治療原則，馬師治療多以溫肺化飲法之類本病穩(wěn)定期。小青龍湯出自《傷寒論》，是馬氏臨床治療痰飲病的基礎(chǔ)方，多用于治療慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、過敏性鼻炎、感染后咳嗽等慢性呼吸系統(tǒng)疾病穩(wěn)定期，具有祛寒邪、化寒飲、復陽氣、通經(jīng)絡的作用，臨床上頗有成效。但當慢性阻塞性肺病伴有急性加重，此時單純以溫肺化飲之法療效緩慢，成效微弱?！凹眲t治標”，此時當辨清病邪的性質(zhì)分別施治，本案例患者痰白、質(zhì)稀、胸部膨滿，脈弦滑，均為痰涎壅盛，水飲凌心的證候，故予葶藶大棗瀉肺湯“實則瀉之”。葶藶大棗瀉肺湯此方不過兩味，方中葶藶子性峻猛，苦寒沉降，善瀉肺利水；大棗甘緩補中，補益心脾，緩葶藶子瀉肺之勢，防其瀉力太過，兩藥合用共奏瀉肺祛痰、下氣平喘之功，多用以治療胸腔積液、慢性肺源性心臟病、慢性心力衰竭等疾病。紫蘇子性沉降，盡管此時患者暫無明顯的瘀血征象，但久病必入絡化瘀，更何況是助心行血的肺病。故佐二診時以麩枳殼寬胸理氣，丹參活血化瘀，使氣順血行，肺復得宣降，心脈得暢。而三診時患者仍有胸部滿悶不適，伴有便秘，考慮痰飲仍未完全祛除，水走腸間，腑氣不通。治則治法不變，予加用防己、花椒目，與葶藶子相配伍，組成己椒藶黃丸，加強利水之效。但考慮患者年事已高，正氣虧虛，不耐攻伐之品，去己椒藶黃丸中的大黃，改黃芪補氣健脾助運而奏利水之效。如此之法，攻補兼施，寓補于攻，標本同治?？v觀整個診療過程，馬師在辨證論治的基礎(chǔ)上，時時根據(jù)患者的體質(zhì)和癥狀反饋做出藥物調(diào)整，體現(xiàn)了馬師用藥“因人而異”的特點。
編輯人：張佳穎